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阳泉市第十二期职工大病医疗互助实施办法
字体:[ ] 日期: 2018-06-08 14:39:17 浏览次数:
来源: 保障部 作者:刘妍

 

 总则

 

    第一条  为了倡导工人阶级内部兄弟间的互助互济精神,提高全市职工医疗保障水平,根据有关规定和上级工会的要求,经市委、市政府同意,市总工会决定在全市职工中组织实施大病医疗互助工作,特制定本办法。

    第二条  职工大病医疗互助,是由政府支持,工会组织,动员职工发扬团结友爱、互助互济的光荣传统,按照权利和义务相结合的原则,对发生重大疾病的职工提供经济帮助的活动。

    第三条  职工大病医疗互助是职工基本医疗保险制度的重要补充,是全市社会救助体系的重要组成部分。它的特征是群众性、互助性。

    第四条  职工大病医疗互助坚持“职工自愿参加,权利与义务相结合,坚持以收定支、收支平衡、略有结余、持续发展和从实际出发,量力而行,自求平衡,不以盈利为目的”的原则。

 

第二章  领导机构 工作部门及职能

     第五条  阳泉市职工大病医疗互助管理委员会(以下简称互管会)是阳泉市职工大病医疗互助工作的领导机构。互管会负责对全市职工大病医疗互助金的筹集、使用、管理工作进行监督,研究制订和修改有关大病医疗互助的办法、方案、细则。

    第六条  互管会下设阳泉市职工大病医疗互助中心(以下简称互助中心)。互助中心负责全市职工大病医疗互助的日常工作。

    第七条  互助金坚持全市“统一政策、统一标准、分级负责”的管理原则。

    第八条  互助中心下设阳泉市职工大病医疗互助中心代办处(以下简称代办处)。代办处按照以上管理原则,负责代办本辖区范围内大病医疗互助的部分工作。

    第九条  职工大病医疗互助的基层工作机构是各级工会。设代办处和未设代办处的基层工会均应设立代办点。代办点要根据各单位情况配备专兼职代办员,负责本单位职工大病医疗互助金的收缴和患大病职工有关资料的初审、申报等事宜。

    

第三章 互助对象 范围和条件

 

    第十条  凡本市辖区内机关、企业、事业单位、社会团体的在册职工,不论身份,本人自愿,按规定缴纳互助金,均可在单位工会的统一组织下,团体参加职工大病医疗互助。

在册职工是指与本单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的职工。

    互助中心不接受个人参加职工大病医疗互助的申请。职工大病医疗互助对象不包括离退休人员、退职人员以及达到法定退休年龄的人员。

    基层工会组织及代办员负责对本单位参加大病医疗互助的职工进行审核。互助中心及代办处如发现超龄人员及不符合互助条件(对象)参加的,不予补偿,并清退相关人员所缴纳的互助金。

第十一条  凡在册职工50人以下的单位,必须全部参加;50人以上的单位,参加人数必须达到80%以上。当期在册职工人数以本单位当年半年度劳资报表人数为准。

     第十二条   互助期内参加职工大病医疗互助的职工如出现调动、解除劳动关系或退休(退职)的,应报告市大病医疗互助中心,并可继续按参加互助人员对待,直至本互助期满。           

第四章 缴费标准和办法

 

    第十三条  每名职工一个互助期(即12个月)内须缴纳互助金50元,省、市、县人社部门认定的困难企业中的困难职工缴纳30元。

    第十四条 互助金原则上由职工个人缴纳,有条件的单位行政可以给予一定补贴,对困难企业中的困难职工,各级工会可以申请政府(行政)给予一定补贴。

    第十五条  所有参加职工大病医疗互助的职工必须在单位工会的统一组织下,按期按时一次性足额缴纳职工大病医疗互助金。互助金一经缴纳,正常情况下不再退还。缴费截止时间为本年的9月30日。

    第十六条  在大病医疗互助运作期间,原则上不再为未参加大病医疗互助的职工办理续补手续。

    第十七条  申报参加职工大病医疗互助的单位须提供以下材料:

    1、填写完整的《阳泉市职工大病医疗互助团体申请表》,并加盖本单位工会印章;

2、本单位参加大病医疗互助的职工名单须按照市职工大病医疗互助中心有关《阳泉市职工大病医疗互助人员花名表》的统一格式,以EXCEL电子版形式制作上报。

3、2016年半年度劳资报表复印件。 

4、困难企业须提供省、市、县人社部门2016年度困难企业认定的相关文件资料。

 

互助期限 互助责任和补偿标准

 

    第十八条  互助期限为一年,本期起止时间为2016年10月1日零时起至2017年9月30日二十四时止。

    第十九条  补偿范围。互助金用于补偿参加大病医疗互助职工一次性大病住院的治疗费用、慢性病住院治疗和医院门诊治疗的费用。同一患者一个互助期内只可享受一种互助补偿。

第二十条  补偿标准。

    参加大病医疗互助的职工,在互助期限内,因患病在当地医保部门确定的医疗机构住院或门诊治疗,或经医保部门确定的医疗机构批准转外地医院住院或门诊治疗,并且一次性住院费用、慢性病累计医院门诊费用或医院门诊与住院交叉治疗费用分别达到10000元(含10000元)起付标准的,均可申请领取大病医疗互助补偿金。具体标准如下:

(一)一次性住院补偿标准:一次性住院费用达10000元(含10000元)以上的补偿总费用的7%,最高补偿额不超30000元。

(二)慢性病补偿标准:慢性病人在互助期内发生的住院及医院门诊治疗费用可合并计算累计补偿,住院费用及医院门诊费用累计在10000元(含10000元)以上的,补偿总费用的5%,最高补偿额不超15000元。慢性病所发生的治疗费用,从医保部门批准之日起计算。

    第二十一条  参加大病医疗互助的职工,在互助期限已满若该次治疗还未结束且未参加下期大病医疗互助的,在治疗结束医院结算医疗费用后,按本互助期限内治疗天数所发生的医疗费用结算互助补偿金(须达到起付线以上);如该职工已连续参加下期大病医疗互助,则以当期互助的补偿比例结算互助补偿金。

    第二十二条  参加大病医疗互助的职工因病突然死亡,且医疗费用不达起付标准的,可视其实际情况给予2000元的救助。

 

第六章  补偿金申请和办理

   

    第二十三条  职工申请互助补偿金时应具备下列条件:

    1、按时足额缴纳互助金。

    2、医疗费用符合本规定要求。

3、医疗费用的清单与所患病种治疗方案相一致。

4、慢性病患者须持有市医保中心或阳煤集团医疗基金统筹中心批准的《门诊大额疾病告知单》或《阳煤集团职工医疗保险门诊慢性疾病审批表》。

    第二十四条  职工申请大病医疗互助补偿金时,应提供以下资料:

    1、填写完整的《阳泉市职工大病医疗互助补偿金申请给付审批表》,经所在单位工会审核,代办员、工会负责人签字后,按照相应程序签注意见申报。

    2、互助卡原件、身份证、工会会员证、建行卡原件和复印件。

    3、已参加基本医疗保险、新型农村合作医疗保险的职工须提供当地医保部门确定的医疗机构出具的医疗费收据、费用清单、诊断证明书、出院证或当地医保部门出具的费用结算凭证及相关 复印资料。

    4、未参加基本医疗保险的职工须提供当地医保部门确定的医疗机构出具的医疗费收据、费用清单、诊断证明书、出院证、治疗方案、病历等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告单。   

5、慢性病患者须提供市医保中心或阳煤集团医疗基金统筹中心批准的《门诊大额疾病告知单》或《阳煤集团职工医疗保险门诊慢性疾病审批表》。

6、市职工大病医疗互助机构认为必须提供的其他证明材料。

第二十五条  参加大病医疗互助的职工,一次性住院申请给付医疗互助补偿金的权利,在医院(或医保部门)最终出具的医疗费专用收据或结算凭证之日起60个工作日内不行使即告丧失。慢性病人以本互助期满60个工作日内,持医保部门或医院出具的结算凭证到互助中心申请大病医疗互助补偿金,愈期不办理,则终止互助补偿权利。

    第二十六条  参加大病医疗互助的职工患病治疗时,必须到当地医保部门指定的医院就治和购药。如确需到外地医院治疗时,参加医保的职工须经当地医保部门批准,未参加医保的职工须经当地医保部门指定的最高级别的医疗机构批准,报互助中心备案。

    第二十七条  在因公出差、法定假期内、探亲期内等需异地急诊住院治疗时,应按照就近就诊的原则到当地医保部门确定的医疗机构进行治疗,同时报互助中心。

    第二十八条  参加本市大病医疗互助的单位在外地设立分支机构的,也须参加本市的医疗互助,职工患病时可到当地医保部门确定的医疗机构就诊。

    第二十九条  患病职工是工会会员的,到互助中心结算互助补偿金时,应出具中华全国总工会统一印制的《中华全国总工会会员证》,可在实际享受互助补偿金的基础上再增加2%。

 

第七章 互助金管理


第三十条  职工大病医疗互助金来源:

    1、职工个人缴纳的互助金;

    2、政府、行政和工会补助金;

    3、社会各界的捐赠、赞助;

    4、利息及其他收入。

    第三十一条  互助金建立专门帐户管理,独立核算,专款用于职工患重大疾病的互助补偿,任何组织和个人不得挤占挪用,并接受社会监督。互助金每期决算一次。互助金可以跨期调节使用。

    第三十二条  互助中心负责医疗互助金的收缴、管理和支付,并建立相应的管理制度。互助金中可提取2%用于工作经费,其余部分全部用于大病医疗互助补偿。

    第三十三条  互助中心要主动接受社会监督,互管会成员和职工有权对互助金的收支、管理情况进行监督。

    第三十四条  互助中心要组织有关部门定期或不定期对参加职工大病医疗互助的单位、职工、定点医疗机构进行监督、检查。

    第三十五条  互助中心要组织有关部门定期或不定期对所设立的代办处、代办点接受大病医疗互助申报、审核、结算、补偿的情况和所拨付的互助金使用、管理情况以及档案管理情况进行监督、检查、考核。


第八章 互助责任终止及除外责任


   第三十六条  给付医疗互助补偿金后,被补偿人在本互助期内未再发生符合本《实施办法》所规定的医疗费用,本期互助责任即告终止。

    第三十七条 同一患病职工在一个互助期内,领取到最高补偿金后,本期互助责任即告终止。  

    第三十八条  职工大病医疗互助期满,本期互助责任即告终止。

    第三十九条  发现下列情况之一,不负给付大病医疗互助补偿金的责任:

    1、工(公)伤、职业病、生育以及交通事故所发生的医疗费用;

    2、因打架、斗殴、吸毒或其它事故引发的意外伤害的医疗费用;

    3、医疗事故引发的医疗费用;

    4、有欺诈、作弊行为;

    5、不属于本《实施办法》规定的其它情况。

    第四十条  如发现参加大病医疗互助的职工有第三十九条第4款所指的行为,即终止对其本期的所有互助责任。

 

第九章  违规处理

 

    第四十一条  参加职工大病医疗互助的单位,有下列行为之一者,除追回已经支付的互助补偿金外,视情节轻重对直接主管的负责人员和直接责任人按有关规定处罚。

    1、将不属于互助范围的人员列入互助范围,冒名领取互助补偿金的;

    2、不如实填写单位的基本情况、瞒报职工人数的;

    3、不按期缴纳互助金的;

    4、违反《实施办法》有关规定的。

    第四十二条  参加大病医疗互助的职工有下列行为之一者,除给予通报批评外,终止其互助责任。

    1、开具虚假医药费用收据、处方,冒领互助补偿金的;

    2、私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药,违规检查,先诊治后补处方,授意医护人员作假的;

    3、在定点医疗机构购药进行非法倒卖的;

    4、其它违反职工大病医疗互助管理规定的。

    第四十三条  参加职工大病医疗互助的单位、医疗机构和职工有权对违反《实施办法》的行为向互助中心举报,一经查实,给予举报人500元—1000元奖励。


第十章   附   则


第四十四条  本《实施办法》由阳泉市职工大病医疗互助管理委员会负责解释。

    第四十五条 本《实施办法》自2016年10月1日起执行 。

 

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